CE Fleury Michon

Autorisation parentale

Je soussigné, 

Nom tuteur enfant :   

Prénom tuteur enfant : 

autorise mon enfant à être hospitalisé : 

en cas de problème sur l'activité jeune du :  {"name":"activite","value":"","required":true,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i"}

en ayant été informé au préalable au numéro de téléphone suivant : 

Pour information, mon enfant est allergique aux produits suivants :

Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus